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医保政策

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广州市职工医保政策（一）——职工医保

发布时间：2013-12-04

一、职工医保待遇

（一）享受医保待遇的起始时间

1．从参保缴费的次月开始享受相应的医保待遇。

2．不按时缴纳医保费的，在欠缴费次月起暂不享受医保待遇；

提示：参加本市城镇职工医保的灵活就业人员，按本市城镇职工医保规定享受相应的医保待遇。

（二）普通门诊待遇标准

1.普通门诊统筹待遇标准

符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费，由普通门诊统筹金按以下标准支付：

人员类别	统筹基金支付比例（%）		统筹基金最高支付限额
	社区卫生服务机构及指定基层医疗机构	其他医疗机构（含指定专科定点机构)
在职职工	75	55	每人每月300元，当月有效，不滚存、不累计。
退休人员
灵活就业人员	65	45

（三）指定慢性病门诊待遇标准：

目前，广州市指定慢性病病种有以下17种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。

参保人患有上述慢性病的，在指定定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付，每一种指定慢性病每月支付最高上限为150元，当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下：

人员类别	统筹基金支付比例（%）		统筹基金最高支付限额
	社区卫生服务机构及指定基层医疗机构	其他医疗机构
在职职工	85	65	每个病种每月150元
退休人员
灵活就业人员

（四）门诊特定项目待遇标准

1．类别、就医地点、确诊与登记

项目类别	就医地点	确诊与登记	登记有效期
急诊留观	指定的二、三级医疗机构	无需登记
恶性肿瘤化疗、放疗		在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理	一年
尿毒症血透、腹透
肾移植术后抗排异治疗
肝脏移植术后抗排异治疗
血友病治疗			终身有效
慢性丙型肝炎治疗			六个月(最多登记三次)
重型β地中海贫血治疗			终身有效
慢性再生障碍性贫血治疗			一年
家庭病床	指定的医疗机构	凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理	三个月

2．起付标准、支付比例及基金每月最高支付限额

门诊特定项目类别	起付标准		共付段统筹基金支付比例（%）	基金每月最高支付限额
门诊特定项目类别	在职职工、灵活就业人员	退休人员	在职职工、退休人员、灵活就业人员	在职职工、退休人员、灵活就业人员（元/月）
急诊留观	1600元/社保年度		与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致
恶性肿瘤化疗、放疗	无
尿毒症血透、腹透
肾移植术后抗排异治疗				6000
肝脏移植术后抗排异治疗				5500
重型β地中海贫血治疗				3000
血友病治疗
慢性再生障碍性贫血治疗				5000
慢性丙型肝炎治疗				3500
家庭病床	400元/期	280元/期	与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致

*最高支付限额以上的医疗费用基金不予支付。

（五）住院待遇标准

1.住院医疗费用中，个人应负担以下费用：

●自费费用；

●自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人自付部分比例的费用)；

●起付标准及以下费用；

●共付段自付费用；

●超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。

2. 每次住院起付标准（元）

定点医疗机构等级	在职职工、灵活就业人员	退休人员
一级	400	280
二级	800	560
三级	1600	1120

※患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。

3.共付段基金支付比例及个人自付比例（%）

定点医疗机构等级	在职职工、灵活就业人员		退休人员
定点医疗机构等级	统筹基金支付	个人自付	统筹基金支付	个人自付
一级	90	10	93	7
二级	85	15	89.5	10.5
三级	80	20	86	14

4. 住院床位费每床日结算标准（元）

定点医疗机构等级	普通病房	监护室	层流病房	门（急）诊留观
一级	29.6	56	224
二级	33.3	63	252	9
三级	37	70	280	10

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